DASAR – DASAR PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Sejarah rekam medis.

Rekam medis sebagai catatan dan ingatan tentang praktek kedokteran telah dikenal orang sejak zaman palaelolitikum ± 25.000 sebelum Masehi yang ditemukan di gua batu di Spanyol. Di Zaman Babylon, pengobat di Mesir, Yunani dan Roma menulis pengobatan dan pembedahan yang penting pada dinding-dinding gua, batang kayu dan bagan tabel yang dibuat dari tanah liat yang dibakar. Selanjutnya dengan berkembangnya hieroglyph (tulisan Mesir kuno) ditemukan catatan pengobatan pada dinding makam dan candi Mesir serta di atas papyrus (semacam gulungan kertas yang terbuat dari kulit). Salinan papyrus yang ditulis pada tahun 1600 SM yang ditemukan oleh Edwin Smith pada abad ke 19 di Mesir masih tersimpan di New York Academy of Medicine. Sedangkan di University of Leipzig menyiimpan papyrus Ebers yang ditulis pada ± 1550 SM yang ditemukan diantara kaki mumi di dekat Thebes pada tahun 1872.

Hippocrates yang lahir pada tahun 450 SM dikenal sebagai “Bapak Ilmu Kedokteran” memerintahkan kepada murid-muridnya Thesalu, Dracon dan Dexippus untuk mencatat dan memelihara semua penemuannya tentang panyakit pasien-pasiennya secara rinci. Francis Adams pada tahun 1849 menerjemahkan catatan yang ditulis oleh Hippocrates, salah satunya adalah riwayat dan perjalanan penyakit isteri Philinus setelah melahirkan sampai meninggal. Di Roma, 600 tahun sesudah Hippocrates, seorang dokter bernama Galen mencatat riwayat dan perjalanan penyakit pasien yang ditulis dalam bahasa latin. Selanjutnya oleh Ibnu Sina (980-1037), mengembangkan ilmu kedokteran tersebut berdasarkan catatan – catatan jamannya Hipocrates.

Rumah sakit St Bartholomew London, Inggris, merupakan rumah sakit yang menyimpan rekam medis sejak dibuka pada tahun 1137. Pada saat Raja Henry ke 8 (1509 – 1547) berkuasa, rumah sakit tersebut membuat peraturan tentang menjaga kerahasiaan dan kelengkapan isi rekam medis. Pada jaman ini perkembangan ilmu kedokteran semakin pesat seiring dengan itu diikuti pula pencatatan ke dalam rekam medis yang digunakan untuk pengelolaan pasien dan perkembangan ilmu. Inilah rumah sakit pertama yang mempunyai perpustakaan kedokteran yang kini catatan medis tersebut dapat disamakan dengan rekam medis.

Selanjutnya dengan mulai dikenalnya ilmu statistik pada abad 17 – 18 peranan data rekam medis menjadi sangat penting untuk menghitung angka kesakitan dan kamatian di rumah sakit tertentu atau pada wilayah tertentu. Di Amerika, Rumah Sakit Penzylvania yang didirikan pada tahun 1752 menyimpan indeks pasien yang disimpan sampai sekarang. Sedangkan Rumah Sakit Massachusete, Boston, oleh pustakwan Grace Whiting Meyers (1859 – 1957) mulai membuatkan katalog catatan – catatan rekam medis pasien dan mengenalkan terminologi medis (istilah – istilah kedoteran).

Kebutuhan tentang perlunya rekam medis di seluruh dunia pada awal abad 20 semakin berkembang dengan adanya akreditasi pelayanan kesehatan yang mendorong didirikannya asosiasi – asosiasi perekam medis di setiap negara. Akreditasi pelayanan kesehatan dilakukan berdasarkan bukti – bukti tertulis proses pelayanan kesehatan dan administrai untuk dinilai. Pencatatan data ke dalam rekam medis dan pengelolaanya diperlukan ilmu dan keahlian. Oleh karena itu para perekam medis mendirikan asosiasi – asosiasi (perhimpunan) perekam medis disetiap negara di dunia ini. Misalnya di Amerika didirikan AHIMA (American Health Information Management Association) dan perhimpunan di dunia menyatu dalam IFHRO (International Health Record Organization), sedangkan di Indonesia bernama PORMIKI (Perhimpunan Organisasi Profesional Perekam Medis dan Informatika Kesehatan Indonesia).

Keputusan – keputusan pelayanan medis/klinis dan manajemen pelayanan kesehatan yang didasarkan pada data dan informasi yang akurat (evidence base) diperoleh karena adanya pencatatan data rekam medis. Selanjutnya pada tahun 1902 dalam pertemuan Asosiasi Rumah Sakit Amerika mengemukakan pentingnya kelengkapan pencatatan data perawatan pasien ke dalam rekam medis sebagai tanggung jawab dokter. Sejalan dengan perkembangan akreditasi rumah sakit di Amerika, maka standarisasi rekam medis mulai dibuat.

Pada tahun 1935, rumah sakit St. Mary di Duluth Minnesota berafilisai dengan College of Sta Schotlastica membuka pendidikan Medical Record Librarians yang pertama. Berkembangan berikutnya, pendidikan khusus tentang rekam medis diselenggarakan di beberapa tempat yaitu :

1. RSU Massachuchetts, Boston, dengan instruktur Genevive Chase.

2. RSU Rochester, New York, dengan instruktur Je Harned Bufkin.

3. RS St Mary’s Duluth, Minnesota, dengan instruktur Suster M Patricia, OSB.

4. RS St Joseph, Chicago, dengan instruktur Edna K Huffman.

Kemudian diikuti dengan pembukaan pendidikan Medical Record Technician pada tahun 1953 di Amerika oleh America Assosiation of Record Librarians dengan memperoleh grant dari WK Kellog Foundation.

Dari fakta di atas menunjukkan bahwa sejarah perkembangan rekam medis selalu mengiringi perkembangan ilmu kedokteran. Hal ini menunjukkan pula bahwa kepentingan rekam medis pada mulanya untuk membantu mengingat para dokter dalam pelayanannya kepada pasien. Dengan demikian kegiatan utamanya adalah catat-mencatat dan mendokumentasikannya. Kemudian sejak zamannya Hipocrates pencatatan pelayanan medis ke dalam rekam medis mulai diwajibkan untuk keperluan studi para muridnya dalam mempelajari ilmu kedokteran. Cara seperti ini dipertahankan sampai saat ini sehingga rekam medis menjadi salah satu pilar berkembangnya ilmu kedokteran. Pada zamannya Hipocrates itulah rekam medis sudah mulai digunakan sebagai sumber ilmu pengetahuan dan mungkin sudah digunakan untuk penelitian. Namun bila kedudukan rekam medis bila disandingkan dengan ilmu kedokteran, rekam medis ditempatkan pada posisi penunjang dalam pelayanan kepada pasien yaitu urusan catat-mencatat, simpan menyimpan dan pengambilan kembali guna keperluan dokter dalam palayanan kepada pasien.

Ilmu kedoteran mulai berkembang sejak zamannya Hipocrates, sedangkan rekam medis baru berkembang sebagai cabang ilmu pengetahuan tersendiri sejak didirikannya pendidikan rekam medis tahun 1935. Perkembangan itu tidak terlepas dengan perkembangan Records Management di Amerika yaitu ilmu dan profesi dalam penyelenggaraan pengelolaan dokumen pada pemerintahan dan organisasi modern. Sistem penyimpanan, retensi dan pemusnahan dokumen diatur dengan berbagai peraturan perundangan. Secara ringkas perkembangan tersebut berikut ini :

1. Th. 1934 Disusun UU Kearsipan Nasional US, yang mengatur tata kearsipan dokumen – dokumen penting di pemerintahan dan penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh pemerintah dan swasta.

2. Th. 1943 UU tentang pemusnahan dokumen, dengan semakin banyaknya dom yang disimpan, selanjutnya diijinkan menggunakan rencana pemusnahan dokumen yang dikembangkan oleh Kearsipan Nasional.

3. Th. 1948 Komisi Hoover pertama kali membentuk task force untuk belajar tentang persoalan-persoalan managemen dokumen (records management) di pemerintah federal.

4. Th 1950 UU tentang dokumen federal dibuat untuk mengatur managemen dokumen yang dikepalai oleh perwakilan federal untuk penyusunan dan pengelolaan program managemen dokumen secara efektifTh 1952 Sembilan pusat dokumen federal melaporkan bahwa 95 % dari dokumen-dokumen mereka telah tersusun daftar-daftar dokumen non aktif yang tetap menjadi hak milik organisasi federal.

5. Th 1954 Komisi Hoover untuk kedua kalinya menysusun task force untuk pengelolaan kertas kerja.

6. Th 1955 diterbitkan Buku Panduan yang pertama tentang syarat-syarat penyimpanan dokumen.

Masih dalam perkembangan Records Management seiring dengan perkembangan rekam medis, ada tiga peristiwa penting yang mempengarhui perkembangan rekam medis yaitu :

1. Pada tahun 1930, George Mc Carthy, seorang juru tulis sebuah bank di New York, memperkenalkan ide tentang pengecekan foto langganan sebelum dikembalikan kepada pelanggan dengan menggunakan micrografis. Ide ini kemudian dikembangkan oleh Eastman Kodak yang kita kenal sekarang yatiu mikrofilm. Teknologi ini digunakan pula dalam rekam medis untuk menyimpan dokumen/formulir yang harus disimpan secara abadi.

2. Dr. Nathaniel S. Rosenau seorang sekretaris pada sebuah organisasi sosial di Buffalo, New York, orang pertama yang memperkenalkan kartu-kartu index untuk memudahkan pengelolaan dokumen, dan

3. Vannervar Bush, pertama kali mengusulkan menggunakan komputer digital untuk sistem informasi pada tahun 1945 di Amerika Serikat. Pada tahun 1960 dilakukan penyempurnaan dalam komputerisasi sebagai metode pengontrolan dokumen dan pemakaian micrografis.