Kata Pengantar

Penyelenggaraan rekam medis memiliki sejarah panjang yang mengalami evolusi dari sekedar pengumpulan catatan medis menjadi data base untuk mengelolaan sistem informasi kesehatan berbasis komputer. Namun demikian ada hal – hal yang masih harus dipertahankan sebagai dokumen penting dalam pelayanan kesehatan. Sejak mula kelengkapan isi data rekam medis menjadi sangat penting untuk kesinambungan informasi pelayanan kesehatan. Selain itu, cara penyimpanannya diatur sedemikian rupa sehingga isi data rekam medis agar terjaga keamanannya dan dokumennya mudah diambil kembali serta tata cara pemusnahannya pun harus mengikuti tatacara yang benar.

Pada mulanya informasi yang terkandung di dalamnya hanya digunakan untuk keperluan yang terbatas yaitu pelayanan dokter dari waktu ke waktu. Kemudian berkembang menjadi alat komunikasi antar dokter dan antar waktu. Dengan demikian maka kesinambungan informasi medis menjadi sangat diperlukan agar dalam pengelolaan pasien agar dapat lebih komprehensif.

Sehubungan dengan kesinambungan informasi medis, pada mulanya penyimpanan dokumen berdasarkan nama yang ternyata sulit menemukan kembali, kemudian penyimpanannya pun dengan menggunakan nomor dokumen. Dengan demikian maka sistem penomorannya pun kemudian dipilih dengan unit numbering sistem sehingga satu nomor dalam satu dokumen yang berisi keterangan hanya pada satu pasien saja. Cara penyimpanan rekam medis yang semula desentralisasi di rawat jalan dan rawat inap secara terpisah untuk mempercepat pelayanan berubah menjadi sentralisasi dengan maksud agar selalu ada kesinambungan informasi medis demi keselamatan pasien.

Dengan kemajuan teknologi informasi dengan menggunakan komputer, penggunaan unit numbering sistem sebagai prasyarat dalam manajemen data base pasien guna mempermudah cara mengakses data yang dimiliki pasien tersebut. Dampak cara penyimpanan secara sentral dan penomoran dengan unit numbering sistem, pada mulanya manajemen rekam medis ditujukan hanya pada unit/kantor rekam medis sebagai pusat pengumpulan dan pengolahan data, selanjutnya mulai berubah menuju kepada pendekatan sistem dengan pengelolaan data antar unit pelayanan.

Pada mulanya fisik dokumen yang menjadi perhatian utama yaitu pengelolaan berkas rekam medis, berikutnya bergeser kepada pengelolaan setiap data yang menjadi kandungan di dalam dokumen, pedefinisian data, model data dan validitas data menjadi perhatian utama. Misalnya nomor RM di Master Index Patient (Kartu Indeks Utama Pasien = KIUP), didefinisikan sebagai nomor identitas pasien dalam bentuk numeric, dikatakan valid bila seorang pasien hanya memperoleh satu nomor dengan cara melakukan pencatatan penggunaan nomor rekam medis. Cara pengumpulan data dan tampilan data/laporan pun telah menggunakan komputer pengolahan data elektronik (PDE) sehingga informasi yang dihasilkan dapat dengan mudah digunakan untuk menyebarluaskan pengetahuan.

Desain formulir dan desain rekaman pada awalnya menjadi cara yang paling penting untuk mencatat dan mengumpulkan data, berikutnya berkembang kearah logika dan alur data sejak pencatatan data, pengumpulkan, pengolahan dan penyajiannya dalam suatu sistem palayanan. Dengan demikian rekayasa ulang terhadap sistem pengelolaan rekam medis selalu dilakukan secara periodik sehubungan dengan perubahan tuntutan dan kebutuhan informasi. Dalam melakukan rekayasa ulang terhadap sistem itu harus dipikirkan penggunaan komputer sebagai alat pengolahan dan kemudahan mengakses data. Oleh sebab itu pengembangan aplikasi dan penunjangnya sangat berarti sekali dalam analisis sistem. Selain itu, kerahasiaan isi dokumen rekam medis penting dan perlu dipertimbangkan dalam pengembangannya berikutnya yaitu keamanan, pengawasan dan tindakan balik serta audit data dan analisis datanya.

Berdasarkan evolusi rekam medis dan kebutuhan bagi pengambil keputusan di sektor kesehatan pada bidang pelayanan kesehatan manapun, peran dan fungsi perekam medis sudah tidak dapat dipungkiri kebutuhannya. Salah satu bukti adalah diwajibkannya adanya petugas perekam medis berpendidikan formal D3 rekam medis bagi setiap rumah sakit. Hal ini tertuang dalam ketentuan Akreditasi Rumah Sakit di Indonesia. Dengan demikian maka setiap perekam medis disyaratkan memiliki kompetensi tertentu.

Kompetensi tersebut telah diidentifikasikan oleh Asosiasi Informasi Kesehatan Amerika (AHIMA = American Health Information Management Association) yang menjadi acuan kompetensi perekam medis di Indonesia. Bila dikelompokkan, kompetensi tersebut meliputi kompetensi di bidang manajerial, kompetensi dalam pengeloaan sistem rekam medis, kompetensi dalam pengelolaan sistem informasi kesehatan serta kompetensi dalam menganalisis data rekam medis berdasarkan ilmu penyakit dan laboratorium kesehatan.

Salah satu kompetensi dasar yang harus dimiliki oleh perekam medis yaitu Pengelolaan Sistem Rekam Medis (PSRM). Dalam buku ini akan dibahas secara mendalam pengetahuan dan keterampilan yang disyaratkan sebagai perekam medis. Pembahasan tersebut meliputi

1. Dasar – dasar penyelenggaraan, yang menguraikan tentang sejarah rekam medis, pengertian – pengertian rekam medis dan dasar penyelenggaraan di Indonesia.

2. Sistem dokumentasi rekam medis, berdasarkan dasar – dasar tersebut selanjutnya diuraikan tentang sistem penamaan, sistem pengindeksan, sistem penomoran, sistem penyimpanan dan penjajaran, sistem retensi dan pemusnahan.

3. Sistem dan prosedur pelayanan rekam medis, menguraikan (a) tugas pokok dan fungsi (tupoksi), (b) deskripsi pokok kegiatan, (c) fungsi –fungsi yang terkait, (d) informasi yang dihasilkan, (e) formulir, catatan dan laporan yang diperlukan untuk pelayanan, (f) jaringan prosedur yang membentuk sistem, (g) unsur – unsur pengendalian, dan (h) bagan alir formulir atau dokumen rekam medis. Uraian tersebut untuk menjelaskan sistem dan prosedur pada setiap unsur yang memmbentuk sis pelayanan rekam medis yaitu :

   1. Sistem dan prosedur pelayanan rekam medis di TPPRJ;

   2. Sistem dan prosedur pelayanan rekam medis di URJ;

   3. Sistem dan prosedur pelayanan rekam medis di UGD;

   4. Sistem dan prosedur pelayanan rekam medis di TPPRI;

   5. Sistem dan prosedur pelayanan rekam medis di URI;

   6. Sistem dan prosedur pelayanan rekam medis di IPP;

   7. Sistem dan prosedur pelayanan rekam medis di Asembling;

   8. Sistem dan prosedur pelayanan rekam medis di Koding dan Indeksing;

   9. Sistem dan prosedur pelayanan rekam medis di Filing dan

   10. Sistem dan prosedur pelayanan rekam medis di Analising dan Reporting.

Materi PRSM-1 merupakan prasyarat untuk mempelajari materi rekam medis dan informatika kesehatan berikutnya. Oleh karena itu diperlukan kemampuan keterampilan simulasi yang dilakukan di Laboratorium Rekam Medis . Hal ini dimaksudkan agar teori yang diperoleh di dalam kelas dapat lebih di fahami sistem dan prosedurnya secara nyata di laboratorium. Selanjutnya untuk mengetahui keadaan nyata di rumah sakit diperlukan kegiatan Praktik Lapangan.

Untuk mempelajari buku ini sebaiknya dilakukan dengan cara (a) pelajari terlebih dahulu sejarah dan pengertian serta dasar penyelenggaraan di Indonesia, (b) ketika mempelajari sistem dokumentasi rekam medis pelajari pula sistem dan prosedur yang terkait dengan dokumentasinya, (c) ketika mempelajari sistem dan prosedur pelayanan rekam medis lakukan simulasi di laboratorium rekam medis, dan (d) akhirnya sejauh mana teori diterapkan pada dunia nyata, perlu mengamati penyelanggaraan rekam medis di rumah sakit. Dengan demikian dapat diharapkan pengetahuan dan keterampilannya akan lebih komprehensif, dan pada gilirannya materi berikutnya lebih mudah mempelajarinya.

Semarang, Agustus 2004

Penulis

dr. Bambang Shofari, MMR